第21回　計測自動制御学会九州支部学術講演会　公費支払請求書類申込用紙

 請求書類を必要とされる方は、原稿送付の際この用紙をご同封下さい。 
 講演会当日、書類をお渡し致します。
 尚，必ず経理ご担当者に処理をご確認の上，お申し込み下さいますようお願い申しあげます。
　※講演料を全て振り込みにされる方はこの書類は必要ありません。

１．講演者氏名及び講演番号（複数申込の方はすべてお書き下さい。）


２．ご連絡先
　　　　ご氏名
        学校名・ご所属（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　住所　〒(　  　− 　　)


        　電話番号　（　　　　）　　　−　　　　
        　ＦＡＸ番号（        ）      −        
        　Ｅｍａｉｌ
３．請求書内容

　講演申込料（２頁論文４,０００円、４頁論文５,０００円）は予稿集代金
（１冊２,５００円）および参加費（５００円）が含まれます。
　次のａ、ｂ、ｃあるいはｄを選択して下さい。その他の場合はｅ．その他のところにお書き下さい。
　経理ご担当者にご確認の上，ご記入下さいますようお願い申しあげます。
     
　ａ．請求書の品目を「第21回学術講演会講演申込料」とする場合
　　　金額；２頁論文　4,000円×（　　）件＝（   　         ）円
　　　　　　４頁論文　5,000円×（    ）件＝（              ）円
     　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　（              ）円
　ｂ．請求書の品目を「原稿掲載料」＋「第21回学術講演会予稿集代」＋「参加費」とする場合
　　　金額；２頁論文　｛1,000円（掲載料）＋2,500円（予稿集代）＋500円(参加費)｝×（　　）件＝（   　      ）円
            ４頁論文　｛2,000円（掲載料）＋2,500円（予稿集代）＋500円(参加費)｝×（　　）件＝（   　      ）円
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　合計　（              ）円
　ｃ．請求書の品目を「原稿掲載料」＋「第21回学術講演会予稿集代」とする場合
　　（差額（1件あたり500円）は下記口座にお振り込みいただくか、当日受付にてお支払いください。）
　　　金額；２頁論文　｛1,000円（掲載料）＋2,500円（予稿集代）｝×（　　）件＝（   　      ）円
            ４頁論文　｛2,000円（掲載料）＋2,500円（予稿集代）｝×（　　）件＝（   　      ）円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　公費請求額合計　（              ）円
　　       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 差額[参加費]振込み額合計（　　　　　　　）円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　差額[参加費]当日払額合計（　　　　　　　）円
　ｄ．請求書の品目を「第21回学術講演会予稿集代」とする場合
　　（差額は下記口座にお振り込み下さい。）
　　　金額；会員　2,500円×（    ）冊＝（　            ）円
  　　（２頁論文の方は1,500円,４頁論文の方は2,500円をお振り込み下さい。）
							公費請求額合計　（              ）円
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　差額[掲載料＋参加費]振込み額合計（　　　　　　　）円
  ｅ．その他
       
　　　請求書の品目；（ 　　　　　　　　　　    　   ）
　　　請求書の金額；（ 　　         ）円×（        ）＝（              ）円
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当日、会場では参加費以外の現金の取り扱いをしませんので差額の代金は下記
口座へ原稿締切日までに送金下さい。
　	
　	【銀行振込先】肥後銀行子飼橋支店　普通預金　１７８２３４４　計測自動制御学会九州支部

　※送金控えのコピーをお送りいただくか、メイルにて振込日と金額をお知らせください。
　　メイルの宛先: siceq@mech.kumamoto-u.ac.jp
　※受領証は大切に保管下さい。
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